低身長外来　予約申し込みフォーム

　　　　　　　　　　
　　　　　 　 現在、低身長外来希望の患者様のみ、お電話、もしくはメールでの
　　　　 お申し込みが可能です。（低身長外来は男子１４歳以下、女子１２歳以下の
　　　　 お子様を対象とさせていただいております。）
　　　　 恐れ入りますが、その他の外来（夜尿・肥満）をご希望の方は、従来通り
　　　　 お電話でご予約をいただきますようお願いいたします。　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　


お子さんのお名前：

お子さんの生年月日：

住所：〒

:電話番号　（予約の確認はお電話でさせていただきますので、日中繋がりやすい番号をご記入ください）

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性別： 男 女

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